序　文

　2015年7月，私はアメリカ留学時代のメンターであるDr. Saibal Karに再会した．日本ではまだSAPIEN XTとClassic CoreVALVEでTAVIを行っていた頃で，弁輪破裂や左室穿孔など重症合併症の危険性と常に隣り合わせだった時期だが，欧米ではすでに次世代のSAPIEN3が使われていた．
　SaibalにSAPIEN3の感想を聞くと，“S3 is angioplasty”と言った．直訳すると“SAPIEN3は血管形成術だ”になるが，この場合はそうではない．彼は，“SAPIEN3はPCIのように簡単だ”と言ったのだ．
　その時，私の前にTAVIの近未来的ビジョンがみえた．目指すべきは“標準化”なのだと．
　実際にSAPIEN3やEvolutを使うようになると，確かにイージーに使え，合併症も少なくなり，複雑症例に対しても良い成績を出せるようになった．はじめは私だけが第一術者をしていた当院も今では術者は8人までに増え，TAVIは一定のレベルの術者であれば誰でも行うことができる治療になった．
　しかし，地域ごと病院ごとで見たらまだ弁そのものへのカテーテル操作に自信がない術者や症例選択，戦術の構築に慣れていない施設，確率の少ない合併症に怯えている施設が未だ存在する．
　私の目指すところはTAVIの標準化である．どの施設でもどの術者でも安全に良い大動脈弁を作ることである．そのために今回，インターベンショニストとしてテクニカルな部分にこだわった技術書を執筆した．これまでTAVIの技術に関する話は，我々がTAVIを始めた時に海外の術者から教わったことや，企業のマニュアルに書いてあることくらいであった．しかし，この本では，私のインターベンショニストとしての感覚，理論に基づいて多くの症例における成功と失敗から築いてきた技術論を展開している．
　TAVIの適応や術後の抗血栓療法などの学術的内容については，本書では触れていない．あくまで，TAVI手技に関する内容にこだわっている．また，私は循環器内科カテーテル専門医なので，外科的な部分である経心尖アプローチや，直接大動脈アプローチについては割愛させていただいた．
　第6章では，TAVI後コロナリーアクセスについても概説している．この章においては，心臓カテーテル医であれば誰でも必要な知識であるので，TAVIはしないがPCIはする，という人にも読んでもらいたい．
　これからTAVIを始める方，TAVIってどんな世界だろうと思っている方，またTAVIをすでに行っているけどまだ迷いのある方，特殊な症例に遭遇し対応に困っている方など多くのTAVI関係者に読んでもらいたい．

　2023年10月
多 田 憲 生

目　次

本書の動画視聴方法

第1章●術前評価
　1　アクセス評価 1：総腸骨動脈から大腿動脈
　2　アクセス評価 2：穿刺点
　3　アクセス評価 3：大動脈
　4　アクセス評価 4：人工物
　5　大動脈弁の形
　6　大動脈弁複合体 1：弁輪，LVOTカルシウム
　7　大動脈弁複合体 2：SOV　STJ　冠動脈高
　8　大動脈弁複合体 3：膜性中隔長
　9　二尖弁
　10　左室の形
　
第2章●基本手技
　1　大腿動脈穿刺からクロージャーデバイス
　2　pigtailのアクセスはどこから？
　3　大口径シース挿入
　4　弁通し
　5　心臓の軸
　6　左室内操作 1：JRで入った場合
　7　左室内操作 2：アンプラッツで入った場合
　8　左室内操作 3：pigtailからstiffwire
　9　horizontal aortaにおける左室ワイヤー操作
　10　前拡張 1：いつ行うのか？
　11　前拡張 2：どのように行うのか？
　12　大口径カテーテルのデリバリー
　13　側壁は危険地帯
　14　終わり方
　
第3章●SAPIEN3
　1　SAPIEN3の構造
　2　SAPIEN3留置の流れ
　3　弁サイズ 1：考え方
　4　弁サイズ 2：術前シミュレーション
　5　留置深度
　6　アライメント
　7　rapid pacing
　8　インフレーション
　9　手応えインフレーション
　10　インフレーション実例
　11　留置後の血圧回復
　12　留置後の評価
　13　後拡張
　14　SAPIEN3の特性を活かした症例
　15　SAPIEN3 Ultra Resiliaのサイズ選択
　
第4章●Evolut
　1　Evolutの構造
　2　インラインシース？大口径シース？
　3　Evolut留置の流れ
　4　stiffwireは誰が持つ？
　5　Evolut展開開始準備
　6　Evolutの展開
　7　3分の2評価
　8　リリース
　9　デリバリーカテーテル回収
　10　Evolutの後拡張
　11　カスプオーバーラップテクニック 1：基本
　12　カスプオーバーラップテクニック 2：LAO?RAO?
　13　カスプオーバーラップテクニック 3：最適な留置深度とは
　
第5章●Navitor
　1　Navitorの構造
　2　Navitorの展開
　3　80%展開時評価
　4　リリース
　5　後拡張
　
第6章●応用治療
　1　TAV in SAV 1：適応
　2　TAV in SAV 2：冠動脈閉塞リスク評価
　3　TAV in SAV 3：実際の手技
　4　緊急TAVI
　5　透析TAVI
　6　経鎖骨下動脈アプローチ
　
第7章●トラブルシューティング
　1　腸骨大腿動脈狭窄
　2　穿刺部合併症
　3　補助循環
　4　大動脈弁輪破裂 1
　5　大動脈弁輪破裂 2
　6　大動脈弁輪破裂 3
　7　冠動脈保護
　8　冠動脈閉塞SAPIEN 1
　9　冠動脈閉塞SAPIEN3 2
　10　冠動脈閉塞Evolut 1
　11　冠動脈閉塞Evolut 2
　12　冠動脈閉塞Evolut 3
　13　左室流出路狭窄
　14　2nd valve（SAPIEN）
　
第8章●TAVI後コロナリーアクセス
　1　TAVI弁の構造
　2　透視角度
　3　大動脈弁基部とTAVI弁との位置関係
　4　カテ操作
　5　en face view
　6　CTによるTAVI後コロナリーアクセスストラテジー
　7　en face viewでの右冠動脈アクセス
　8　低い左冠動脈はアンプラッツ（AL）がよい
　9　TAVI弁の外にスペースがある時は外から狙ってもよい
　10　coronary misalignmentに対するコロナリーアクセス
　11　TAVI後コロナリーアクセスのライブ症例

索引

執筆者一覧

多田憲生　仙台厚生病院循環器内科科長　著