著者略歴

冨本和彦

医療法人　とみもと小児科クリニック　理事長
日本小児科学会専門医・指導医
1983年 弘前大学医学部卒
弘前大学医学部小児科・循環器グループ所属
1993年 青森労災病院小児科部長を経て2001年より現職
日本外来小児科学会学会誌編集委員
日本外来小児科学会リサーチ委員
2022年〜小児期慢性機能性便秘症ガイドライン作成委員
町中華とはいえ，一流レストランに負けない味を出す店もあります．地域の一開業医ですが，こと子どもに関しては頑固でこだわりのある町医者になりたいと思っています．
2013年8月　日本外来小児科学会　第５回五十嵐正紘記念賞受賞

はじめに

　「賢者は歴史に学び，愚者は経験に学ぶ」といいます．医療の現場では「歴史」は「論文」に言い換えられるでしょうか．勤務医時代は，小児循環器を中心に一般診療にも携わっていましたが，実はプライマリケアをそれほど掘り下げていたわけではありません．しかし開業して町医者となれば，便秘の子どもも診ることになります．当時はまだ日本の診療ガイドラインがなかった時代で結構苦労しましたが，このころ出たのがROME IIIの国際基準です．ここに便秘の定義が示されています．引っかかったのは「トイレが詰まるほどの大きな便」というところでした．ちょっと極端すぎるなと感じました．日本人ではこのようなケースはあり得ないと思っていたのです．
　それから数か月後．初診の便秘の子が来ました．腹部エコーでは巨大な便塊が見えます．まずは浣腸と……．数十分後……見事にトイレが詰まりました．スタッフがラバーカップ（＝すっぽん）で頑張りましたが，治りません．結局業者に頼んで便器をすべて取り外さないとダメでした．請求額1万4000円．自らの経験不足が身に沁みました．
　一方，「歴史（論文）」には問題もあります．便秘の論文内容と，自らの経験にずれが出ることがあるのです．通常，医学に関する論文を読むと，経験と照らし合わせて「なるほど！」と納得することが多いと思います．今の科学論文はEvidence baseになっているので，誰がやってもそれに近い結果が出るからです．しかし，こと便秘論文に限ってはストンと落ちてきません．治癒率然り，牛乳除去然りです．子どもの慢性便秘の病態にも混迷がみられます．きわめて難治とされる通過遅延型便秘は13〜25％にあるとされますが，「便秘の4〜5人に一人は治らない言うんかい！」と突っ込みたくなります．
　混迷の最大の原因は，これまでプライマリケアからの情報発信がなかったことです．患者さんが最初に訪れるのは町の開業医でしょう．経験豊富なプライマリケアからの情報発信がなければ，便秘管理の本来の姿は見えてきません．「小児機能性便秘症診療ガイドライン」が2013年に出され，ようやく光が見えました．しかし，それでもまだプライマリケアの現場とは多少のずれがあるように思います．本書ではプライマリケアの便秘診療の実際を「論文」と「経験」からお話しすることにします．

2022年4月
冨本和彦

目　次

　　　はじめに
　　　本書の構成
　　　保護者への説明資料

第1章　排便の生理と発達
（A） 腸と脳の発生
（B） 腸脳相関の成立
（C） 正常の排便メカニズム
　　　1）排便機能の発達
　　　2）排便の大蠕動と胃結腸反射
　　　3）実際の排便メカニズム
　　　【Column】　本当は理にかなっている和式便器

第2章　便秘のメカニズム
（A） 子どもの便秘メカニズム
（B） 成人の便秘メカニズム
　　　1）DD の病態
　　　（1）排便協調運動不全
　　　（2）便意の低下
　　　2）STC の病態
（C） 子どもの便秘から大人の便秘へ
　　　1）子どもの便秘の発症
　　　2）大人への便秘移行メカニズム

第3章　便秘の診断
（A） ROME IV 診断基準
　　　1）ROME 基準による便秘の定義の変遷
　　　2）ROME IV 基準による便秘の診断
　　　3）過敏性腸症とのかかわり
（B） 診断の留意点
　　　1）問診のポイント〜基礎疾患の否定
　　　2）便秘と混同されやすいもの
　　　（1）無貯留性遺糞
　　　（2）排便頻度の減少
　　　（3）乳児排便困難症
　　　【Column】　綿棒浣腸はやってはいけない
　　　メモ： 1 歳未満の排便困難児への対応

第4章　便秘の診察・検査のポイント
（A） 理学所見
（B） 血液生化学検査
（C） 画像検査
　　　1）腹部X 線単純撮影
　　　2）腹部超音波断層撮影
　　　〇腹部超音波検査の便秘診断のポイント
　　　3）大腸ガストログラフィン造影
（D）より高度な専門領域の検査
　　　1）直腸肛門マノメトリー検査（ARM）
　　　2）バルーン排出試験
　　　3）結腸通過時間測定
　　　（1） X 線不透過マーカー法
　　　（2） RI シンチグラフィー法

第5章　便秘のホームケア
（A） 水分摂取
（B） 食物繊維
（C） プロ/ プレバイオティクス
（D）牛乳除去
（E）便秘のホームケア（まとめ）

第6章　便秘の治療
（A） 初診からDisimpaction 〜維持療法まで
　　　1）治療イメージの説明
　　　2）治療の実際
　　　（1）排便日誌
　　　（2） Disimpaction
（B） 維持療法
　　　【Column】　下剤はくせになる？　ならない？
　　　1）浸透圧下剤
　　　（1） ポリエチレングリコール　Polyethylene glycol（PEG： モビコールⓇ）
　　　【Column】　お薬を飲まない児
　　　（2）酸化マグネシウム（Magnesium oxide： MgO）
　　　（3）ラクチュロース
　　　2）膨張性下剤（バルク形成性下剤）
　　　3）刺激性下剤
　　　（1）アントラキノン系誘導体
　　　（2）ジフェニール系誘導体
　　　4）新規に開発された緩下剤
　　　（1）ルビプロストン（アミティーザⓇ）
　　　（2）リナクロタイド（リンゼスⓇ）
　　　（3）胆汁酸トランスポーター阻害剤（エロビキシバット： グーフィスⓇ）
　　　（4）セロトニン5-HT4 受容体刺激薬
（C） 維持療法から卒業までの遠〜い道すじ

第7章　排便トレーニング
（A） 排便トレーニングプログラム
　　　1）トレーニングの準備
　　　2）トレーニングの実際
（B） 排便トレーニングのモチベーションを上げる
　　　1）行動療法的アプローチ
　　　2）お手本（プロンプト）を見せる
　　　3） スモールステップアプローチ「少しずつ，ゆっくりマイペースで」
　　　4）トークンエコノミー（token-economy）法
（C） 難治例に関して
　　　（1）排便協調運動の習熟に時間がかかる児
　　　（2）便性状に問題がないのに腹痛を訴える児

第8章　慢性便秘の予後
（A） 便秘の治療期間成人に移行させないために
（B） 治 療期間，治癒にかかわる因子治療の重点目標を知る
（C） 再発と成人への持ち越しに関して

　　　索引

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冨本和彦　とみもと小児科クリニック理事長　著